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（ ） 刑终字第 号
上诉人（原审附带民事诉讼被告人）……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等）。
原审自诉人暨附带民事诉讼原告人……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等）。
______人民法院审理自诉人暨附带民事诉讼原告人______诉被告人______犯______罪并赔偿经济损失一案，于______年______月______日作出（______）___刑初字第___号刑事附带民事判决。原审被告人___不服，提出上诉。本院依法组成合议庭，公开（或者不公开）开庭审理了本案。
……（概述原审判决认定的事实包括给被害人造成经济损失的事实、判处结果、上诉人的上诉理由、对方当事人的辩解等）。
经审理查明，……（首先写明经二审审理查明的事实包括原审被告人给被害人造成经济损失的事实；其写明双方当事人对此没有异议）。
经本院主持调解，……（写明被告人承认错误，愿意赔偿经济损失的态度和双方当事人互相谅解的简要情况）。双方当事人自愿达成如下协议：
一、原审自诉人___自愿放弃对被告人______刑事部分的指控；
二、上诉人（原审被告人）______自愿放弃上诉；
三、原审被告人______赔偿原审自诉人______……（写明赔偿金额、支付方式、给付期限）。
上述协议不违反有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。原审（______）___刑初字第___号刑事附带民事判决自动撤销。
审判长：___________
审判员：___________
审判员：___________
_____年____月____日
（院印）
书记员：___________
附：
一、本样式根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十二条、第一百九十五条和《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第二百六十三条的规定制订，供第二审人民法院在审理二审自诉刑事附带民事诉讼案件的过程中，双方当事人达成调解协议时使用。
二、首部上诉人项如系原审自诉人暨附带民事诉讼原告人时，应当在该项后括注“原审自诉人暨附带民事诉讼原告人”；原审自诉人暨附带民事诉讼原告人项则改为“原审被告人”。其他各项的内容也应当作相应的变动。原审自诉人暨附带民事诉讼原告人在二审中如有诉讼代理人的，应当在其后另行列项书写；原审被告人在二审中如有辩护人的，也应当在其后另行列项书写；自诉人暨附带民事诉讼原告人、被告人如系未成年人的，其法定代理人应当在各当事人项后，另行列项书写。
三、协议内容应当在调解书中写明确、具体。
四、本调解书样式适用于刑事自诉案件时，各部分应作相应变动，即文书名称应改为“刑事调解书”；在案件由来、原判决认定事实、本院审理查明以及协议条款中，删去有关附带民事诉讼的内容。
五、本调解书样式不适用原审法院依照刑事诉讼法第一百七十条第(三)项规定作出判决的上诉案件。
来源: 南昌毒品犯罪律师